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Nom : …………………… Prénom : ………………… Promo :…………………
Adresse postale : …………………………………………………………………
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Tél : …………………… Mobile : ……………………
adresse internet : ……………………………………………………………
Je m'inscris pour la rencontre du 26 juin 2010 : oui non (entourer la réponse choisie)
Je joins un chèque de …… euros à l'ordre de Daniel Bret.
Acompte de 30 euros par personne. Merci.
Nombre de personnes : …………
Nom des personnes : ……………………………………………………………………………
Je peux contacter les Normaliens suivants : ………………………………………………………
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Date de naissance : ............................ à .................................................
Prénom conjoint éventuel : …………………… Nom de jeune fille : ……………………
Nombre d'enfants : ……………………… et petits enfants : ………………………………
Dernier poste où tu as exercé et fonction : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Années à l'EN Albertville : ……………………………………………………………
Activités de loisirs ou militantes éventuelles : ……………………………………………
Tout autre renseignement que tu jugerais utile : …………………………………………………………
Merci de mettre un C devant les renseignements que tu souhaites garder Confidentiels, et un P devant les renseignements que tu acceptes de voir Publier sur ce site. (ligne par ligne)